Stress fraktur af underbenet og fod

,
Please follow and like us:
Facebook
Facebook
LINKEDIN
Share
INSTAGRAM

Stress fractur af underben og fod

Ætiologi:

Når knoglevæv gennem en periode belastes anderledes eller mere end sædvanligt vil det reagere med accelereret remodelering, der initieres af øget knoglenedbrydning. Fortsættes denne ”nye” belastning er der risiko for at det svækkede område overbelastes med dannelse af mikrofrakturer til følge – dette giverikke symptomer. En overbelastningsreaktion kan opstå, hvis flere mikrofrakturer når sammen og kan resultere i ømhed mod slutningen af idrætsudøverens træningspas. En egentlig overbelastningsskade i form af lidt større revner i knoglen kan opstå ved fortsat belastning og resulterer i ømhed og smerter gradvist tidligere i træningspasset samt et stykke tid efter.

Denne tilstand kan progrediere til en reel stressfraktur med kraftigere vedvarende smerter, der efterhånden umuliggør træning og også generer om natten. En komplet fraktur kan opstå ved fortsat belastning. Der er altså tale om en gradvis udvikling over et kontinuum af overbelastningstilstande i knoglerne

Fase (1): ingen symptomer, men knogleømhed ved palpation.

Fase (2): Ømhed på knogle i slutningen af træningspas.

Fase (3): Ømhed => smerter gradvist tidligere i træningspas og typisk smerter i efterfølgende periode.

Fase (4): Smerter konstant, der umuliggør træning, samt natlige smerter.

 

 

 

Prædisposition

Idrætsudøvere i sportsgrene, der involverer løb, spring eller andre former for vægtbærende aktivitet karakteriseret ved gentagne belastninger af underekstremiteten. Tidligere forekomst af stressfraktur, knoglestørrelse (?), energiunderskud (generel træthed = ernæring, søvn, overtræning), nedsat muskelstyrke (shock-absorbere), nedsat udholdenhed (shock-absorbere), benlængdeforskel (øget impact), lav svang (øget torsionskræfter), høj svang (nedsat shock-absorber => forplantning andet sted), lavt knoglemineralindholde (BMD)1, menstruationsforstyrrelser2, undervægt3 (”female athlete triad” – 1+2+3).

Diagnostik

Stressfraktur i tibia er den hyppigst forekommende stressfraktur og er det primære fokus i dette afsnit dog med undtagelse af stressfrakturer lokaliseret til margo anterior, mediale malleol og kondylerne, der kræver specialiseret indsats. Særligt stressfraktur til margo anterior er problematiske og længerevarende. Dette antageligvis grundet område for stor vridningsmoment, dårlig vaskularisering af knogle, hvilket disponerer til pseudoartrose.

Stressfrakturer i os naviculare er ofte meget svære at lokalisere, da smerterne kan optræde diffust i det meste af foden og derfor ofte forveksles med andre overbelastningsskader i foden.

Derudover forsvinder smerterne ved selv relativt korte perioder (en uge) med træningspause, for så at vende tilbage når træningen genoptages. Derfor går der ofte lang tid fra symptomdebut til idrætsudøveren henvender sig til en behandler.

Palpation af den proximale dorsale del af os naviculare – ”the N-spot” (pres på dorsalsiden af naviculare – lige distalt for articulatio talonaviculare) giver ofte positivt smertesvar ved stressfraktur. Der ses i reglen ingen hævelse eller andre ydre tegn. De kendte smerter kan ofte fremprovokeres ved at stå eller hoppe på tæer

Skadeshistorien vil ofte være kendetegnet ved at der i der i de tidlige faser af stressfraktur ikke vil være opstartsømhed/smerter ved træning, men først ømhed/smerter senere hen i træningspasset. Ved fortsat træning over perioden vil ømheden skifte karakter til præcis smerte og tidligere i træningen, der ligeledes ikke ophører efter endt vægtbærende træning. Ultimativt vil der være smerter, der forhindrer vægtbærende aktivitet og hvile smerter, der dominerer med natlig uro og smerter.

”I modsætning til overbelastningsskader i muskel- og senevæv, der netop typisk præsenterer med ømhed i starten af træningen, der aftager efter grundig opvarmning”.

Lokal palpationsømhed af knogle indenfor velafgrænset område på ca. 1 cm2 i bredden, samt i nogle tilfælde rødme, hævelse af periost og fortykkelse af knogleområdet, hvilket kan give indikation om durationen af skadesmekanismen.

Indirekte ømhed ved perkussion i brudlinjen, samt belastninger, vridmomenter og axial kompression gennem brudlinjen.

– Stød op gennem hælen vil afsløre om der er lokal smerte i tibia. F.eks. udført manuel eller ved trampe i jorden.

Billeddiagnostik

Røntgenbilleder vil sjældent afsløre stressfrakturer i tidlige stadier. Knoglescintigrafi og CT er langt mere sensitiv, mens MRI vil være bedste valg til billeddiagnostik.

Behandling

Behandlingen vil typisk indeles i 2 faser, hvor fase 1 er at få aflastet og ophelet det skadede væv. Fase 2 er kendetegnet ved den gradvise opbygning af skadede væv.

Fase 1:

Vigtigt at holde hyppig kontakt med pt. for at informere om vigtigheden af forsat minimering af vægtbærende træning.

– Ingen smertefuld aktivitet

– Undgå for meget vægtbærende aktivitet og særligt impact – dog stadig vigtigt at belaste væv da ”low force impact” (gang) er med til at ophele knogle.

– Anvendelse af air-cast ankel reducerer belastningen på tibia og dermed perioden for knogle-hvile.

– Aktiv hvile for resten af bevægeapparatet – ”deep water running”, siddende ergometercykling mv.

– Ultralyd 10 min per dag (Yadav et al 2008) + laser.

– Undgå NSAID, grundet potentielt hæmmende for proteinsyntese.

– Ekstra tilskud af kalkpiller (500 mg calcium carbonat) og D-vitamin om dagen.

– Op til 6 uger med aflastning kan være nødvendigt.

– Afspænding af regionen med bløddelsteknikker.

Fase 1 test: ingen palpationsømhed knogle, hinke 30 sek. test.

Fase 2:

Kan iværksættes når pt kan gå alm. uden at symptomer og ingen palpationsømhed af knogle.

Pt skal som udgangspunkt føre træningsdagbog over gennemførte dosis, således at man ved opstået træningsømhed kan gå tilbage til tidligere

Niveau.

– Gå – løbe – gå må først iværksættes når pt. er helt smertefri og når forventede opheelingspotentiale er indfriet.

– Løbe progression – gang-jogge-løbe-tempoløb-sprint-hop-hink-retningsskift-sportsspefik. Man kan med fordel starte med at løbe på løbebånd, da dette absorberer noget af impact.

– Hink blev først forsøgt, når 50 m løb var helt smertefrit.

– 30 sek. hink (10 cm hoppehøjde) uden smerter = helet stressfraktur

 

 Naviculare fraktur

Behandling af en idrætsudøver med stressfraktur i os naviculare adskiller sig væsentligt fra den ovenfor beskrevne behandling, idet risikoen for manglende opheling og nekrose er stor pga. særlig sårbar vaskularisering af denne knogle. Således er minimum 6 ugers immobilisering uden vægtbæring den behandling, der har haft den højeste succesrate m.h.t. opheling og tilbagevenden til idræt

Forebyggelse

– kalktilskud med D-vitamin (2000 mg Calcium + 800 μg D-vitamin om dagen).

– Indlægssåler.

– Øget opmærksomhed på symptomer og tidlig indsats fra træner og sundhedsproff. omkring idrætsudøveren.

Screening

”The female athlete triad” – idrætsudøvere er karakteriserede ved lavt kalorieindtag, uregelmæssig eller helt udebleven menstruation, og lavt knoglemineralindhold. vigtigt at afdække alle tre risikofaktorer, da de sammen eller hver for sig kan medføre markant øget risiko for udvikling af stressfrakturer.

– Palpation af knogler.

– En typisk anvendt klinisk test til vurdering af om en stressfraktur i tibia er helet er at hinke på det afficerede ben i 30 sek. med hoppehøjde på 10 cm.

 

Please follow and like us:
Facebook
Facebook
LINKEDIN
Share
INSTAGRAM