Forstå dine smerter !

Smerte

Smerte starter i de fleste tilfælde med en vævsskade, der bevirker en lokal inflammation, der har til formål at iværksætte oprydning af det skadede væv og igangsætteophelingsprocessen. Det er typisk inflammationen der bevirker den vedvarende smerte, der ofte kan føles ubehageligt eller uhensigtsmæssigt.

Normalt skadesforløb

1. Vævsskade.

2. Lokal inflammation.

3. Ophelingsproces.

Men smerten er faktisk vigtig for ophelingsprocessen, da smerte får os til at bevæge, tænke og opføre os anderledes, hvilket ofte resulterer i aflastning af skadede væv, der initialt fremmer opheling af skadede væv. Umiddelbar smerte forhøjer derfor vores alarmberedsskab i forhold til truslen mod vores væv, hvilket evolutionært set har gjort det muligt for menneskeheden af overleve. Smerte er derfor altid en logisk respons for hjernen på baggrund af analyse og fortolkning af indkomne informationer fra kroppen.

Smertefysiologi

Fysiologien bag selve smertesignalet starter i det skadede væv, hvor smertesanse-celler hhv. mekanisk (f.eks. et slag), termisk (f.eks. forbrænding) eller kemisk (f.eks. ætsning) aktiveres når smertetærsklen overskrides. Dette bevirker et signal i nerven ind til en relæ-station i rygmarven, hvor smertesignalet omkobles til andre nervebaner, der ender i smertecentralen i hjernen.

Afhængig af karakteren af skaden, betydningen for individet dvs. tankerne omkring smerten, vil der i hjernen ske en evaluering af hvilke andre hjernecentre der skal modtage signalet – f.eks. emotionelle center og hukommelsescentret. Det hensigtsmæssige i spredningen af smertesignalet i hjernen er, at man derved lærer at sine erfaringer – “har man først engang brændt sig på bålet, så husker man dette, således gentagelser ikke forekommer” – et overlevelsesinstinkt.

Disse hjernecentre står ligeledes i forbindelse med relæstationen i rygmarven og har potentialet til at forstærke følsomheden af relæstationen. Dette betyder at de stimuli fra vævet, der normalt tolkes som ubetydelige pludselig bliver registreret som smertestimuli (noget væv er i fare) og derfor sendt til hjernen for fortolkning og handling.

Det hensigtsmæssige i denne opregulering er jf. ovenstående at undgå at samme skade sker igen. Et blåt mærke gør f.eks. ondt lige hvor skaden er sket pga. primært vævsskaden (primært hyperalgesia), men også i et område udenfor (sekundær hyperalgesia), hvilket gør at tærsklen for mekanisk påvirkning er sænket i dette område pga. central opregulering af følsomheden fra relæstationen. Det vil sige “at det skal et mindre tryk til førend man registrerer smerte”.

Et eksempel: “hvis man skruer rigtigt højt op for forstærkeren vil man opleve en masse støj man ikke registrerede før”.

 

 

Mangel på viden omkring smerteprocesser har vist sig afgørende for udviklingen af angst for smerte. Begrebet tanker rummer flere aspekter – emotionelle forhold såsom sorg, vrede, angst, stress, skyldfølelse (“hvorfor mig…”), negativ grund-bias/stemning, manglende kærlighed (“love hurts – sometimes…”).

Derfor er korrekt og rettidig information afgørende for evnen til at håndtere sin smerte og skade hensigtsmæssig !!! En af verdens førende smerteforskere har sagt det således: “it won´t hurt if your brain thinks you are not in danger” (Butler & Mosely, 2003).

Indenfor sundhedsvæsnet er der talrige eksempler på personer, der er kommet slemt tilskade, men ikke har registreret smerte. Der er flere journalfortegnelser omhandlende personer der har gennemført større operationer kun med hypnose som “bedøvelse”. Forklaringen på disse hændelser må være, at “hjernen via analyse af situationen og omgivelserne ikke er kommet til den konklusion af vævet var i fare, selvom vævet har sendt informationer herom”.

Et eksempel på hvordan et smertestimuli kan påvirkes af tanker: “Der er stor forskel på de tanker man gør sig ved henholdsvis at prikke sig på et søm eller blive bidt af en slange, selvom smerten føles næsten ens. Var man samtidig i Sydamerika (omgivelserne) og blev bidt af en slange, vil smerten efter al sandsynlighed være betydelig værre.”

 

Smerte og stress

Et smertesignal der tolkes som potentielt farligt vil via besked fra hjernen aktivere hele kroppen og bevirke en tilstand der ligner stress. Varigheden af “stress-tilstanden” afhænger af hjernens fortolkning af situationen, hvilket bland andet vil sige de tanker vi gør om smerten.

Rent ubevidst vil vores “fight & flight” system blive aktiveret, hvilket  evolutionært betragtet har gjort at menneskeracen har overlevet. Systemet vil ved aktivering øge vores puls og respirationskapacitet, reducere blodtab ved skade, forøge muskulær styrke og udholdenhed mv. – dette via forksydning af hormonbalancen – typisk adrenalin og binyrebarkhormon (cortisol). Navnet “fight & flight” antyder at systemet kun er beregnet til at være aktiv over kortere perioder.

Derfor balanceres førnævnte system af komplementærsystemet – “rest & digest”,der har til opgave af sikre opheling af skadede væv, opregulere imunsystem og bekæmpe infektioner, forøge fødeoptagelse og fordøjelse, aktivere søvnrytmer mv.

Såfremt kroppen forbliver i denne “stresstilstand” vil “fight & flight” hormonerne akkumuleres, eftersom disse under normal omstændigheder vil være “brændt af ved muskelarbejdet (flugt). En akkumulering af f.eks. cortisol vil øge nedbrydningen af muskelprotein (nedsat muskelfunktion => muskelsmerte), nedsætte funktionen af skjoldbruskkirtlen, der b.la. er ansvarlig for vækst og energistofskiftet (træthed), nedsætte funktionen af biskjoldbruskkirtlen, som b.la. er ansvarlig for calciumbalancen (nedsat knogledensitet => osteopeni (lang tids påvirkning) => knoglesmerte), nedsat inflammatorisk og immunologisk respons (nedsat vævsopheling og immunsystem), nedsat søvnkvalitet som følge af forhøjet natlig cortisolniveau, hvilket gør at vi let vækkes og ikke er udhvilet. Manglede søvn i sig selv har vist sig yderst betydningsfuld for hele kroppens velbefindenhed – både fysiologisk og psykologisk.

 

Kroniske smerter

Personer med kroniske smerter beskriver ofte, “bare det at tænke på den bevægelse der gør ondt bevirker smerte”. I dette sammenhæng skal det registreres at der ingen påvirkning sker af vævet og dermed ingen stimulering af sanseceller.

Det er vigtigt at anerkende at man ikke er ved at blive tosset, eftersom hjernen som udgangspunkt vil beskytte kroppen mod skade. Derfor vil hjernen på baggrund af tidligere erfaringer forberede kroppen på at bevægelsen kan/vil gøre ondt og derfor “skrue højt op for forstærkeren”.

Mange kroniske smertepatienter spekulerer ofte på om de blot er hypokondere, eftersom diverse undersøgelser, MR-scanninger, røntgen mv. ikke kan finde deres smerte, hvilket ud fra ovenstående er helt logisk, eftersom man endnu ikke kan “tage billeder af en tanke”.

Indenfor smerteforskning taler man om “ignition cues”, der beskriver hvilke stimuli der antænder/aktiverer smerten – dette være mekaniske, termiske, kemiske, sorg, vrede, kærlighed – tanker. I forhold til behandling af smerte er det afgørende at erkende hvilken type “ignition cues” der aktiverer ens smerte for efterfølgende at kunne håndtere den.

I nogle tilfælde kan opleves at smertesystemet reagerer uhensigtsmæssigt og evt. overreagerer på smertestimuliet. Nævnt ovenstående kan der forekomme “forstærkning” af smertesignalet, hvis hjernen tolker at vævet er i fare. Rent fysiologisk reagerer nervesystemet logisk og fornuftigt på dette ved at producere flere sanseceller, der via nervebanerne sendes til vævet. Samtidigt opgraderes relæstationen, således den bedre kan håndtere den nu forøgede datastrøm fra sansecellerne.

Et eksempel: “hvis fjenden kommer fra øst, så vil det være fornuftigt at opsætte flere lytte-/meldestationer i den retning og ansætte flere i administrationen til at varetage informationerne”.

 

Foregår denne proces over lang tid vil, de mange sanseceller og deres bi-produkter, på sigt være medvirkende til at der opstå overfølsomhed for berøring (hyperalgesia/allodynia), hvilket er et udtryk for en så lav tærskel for hhv. mekanisk, termisk eller kemiske stimuli at alt berøring, varme/kulde og kemi tolkes som smerte.

Typisk vil man i sådanne tilfælde have vanskeligt ved at svare entydigt på smerterne, da smerten springer rundt i kroppen og er uden sammenhæng i relation til stimuli. I dette tilfælde er det essentielt at erindre at smerten kan aktiveres (ignitions cues) af f.eks. stress, tanker om smerten, emotionelle ændringer og ved mekanisk, termisk eller kemisk stimuli.

Smerten kan i kroniske tilfælde betragtes som en melodi, der kontinuerligt afspilles (konstante smerter). Hvor kraftigt melodien afspilles afhænger af hvor meget der er”skruet op for forstærkeren” dvs. om hele orkesteret spiller med !!!

En online beskrivelse af hvordan nervestystemet fungerer i forbindelse med smerte kan ses på følgende link – know pain.

Hjælp fysioterapeuten – registrer dine smerter systematisk

Lokalitet – forsøg så vidt muligt at registrere i hvilke områder af kroppen dine smerter/symptomer er og angiv disse i prioteret rækkefølge, startende med nr. (1) som din værste smerte. Den næstværste smerte noteres som (2) o.s.v. I mange tilfælde kan det være en fordel at indtegne smertene på en tegning af kroppen – et”body chart”

Intensitet – i forhold til ovenstående rangering/prioritering af smertene hhv. (1), (2), (3)….. kan i hvert smerteområde tildeles en numerisk værdi fra 0-10, hvor værdien 10 = værste tænkelig smerte (som at holde hånden i åben ild). Værdien 0 = ingen smerte. En sådan skala kaldes “numerisk rang skala”.

Kvalitet – Når rangeringen og intensiteten af smerterne af angivet vil det være naturligt at angive selve kvaliteten af smerten. Dette betyder at du skal forsøge at udtrykke karakteren af smerten med ord, såsom trykkende, klemmende, trækkende, borende, skærende, snurrende, irriterende, murrende….o.s.v. Et skema der ofte anvendes til dette er “McGills Pain Questionairre”. Skemaet er struktureret således at der er 20 kategorier med forskellige ord. Du skal indenfor hver kategori vælge kun et ord der beskriver din smerte. Er der ingen ord der beskriver netop din smerte vælges ingen ord i kategorien. Skemaet findes desværre kun på engelsk.

24 timer respons – I relation til ovenstående smerteangivelser er det vigtigt at vide, hvorvidt smerterne er konstante, dvs. at de aldrig er væk i løbet af et gennemsnitdøgn – ikke bare et sekund. Derudover er det vigtigt at vurdere om smerterne stiger i intensitet eller ændrer karakter i løbet af et gennemsnitsdøgn – morgen – middag – aften – nat.

Udløsende faktorer (ignition cues) – I forhold til ovenstående beskrivelse af fysiologien/psykologien bag smerte er det interessant at overveje hvilke udløsende faktorer der er typiske for rangerede smerter (1), (2), (3)…

I forhold til behandling af smerte er det afgørende at erkende hvilken type “ignition cues” der aktiv

Mekaniske udløsende faktorer: Berøring, forværrende stillinger eller positioner.

Kemiske: Ætsende ting f.eks. rengøringsprodukter – Ph-værdi.

Termiske: Varme eller kulde. Emotionelle/psykiske: Sorg, vrede, stress mv.